1. 政府主办的医疗保险有哪些?
答：政府主办的医疗保险分为职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。其中：
（1）职工医保。主要由基本医保、大额医疗费用补助和补充医疗保险（公务员补助、企业补助保险）组成。按照《中华人民共和国社会保险法》规定，用人单位及其职工强制参保。单位缴费为工资总额的6%左右，在职人员按本人工资的2%缴费，按月缴费。达到医疗保险规定退休条件的人员不缴纳基本医保费。灵活就业人员（即自由职业者）可以选择以个人身份参加职工医保。具体可咨询当地医保经办机构。
（2）居民医保。主要由基本医保、大病保险组成，采取政府补助和个人缴费相结合的方式，个人缴费标准由国家规定。不属于职工医保参保范围的人员，都应参加居民医保，按年度缴费。
2. 医保的基本原则是什么？
医疗保险基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持“尽力而为、量力而行”，也就是收多少钱办多大事，不是百分百报销。
3. 哪些人群应当参加居民医保？
答：全省除职工医保参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民（贵州省户籍人口、贵州省内常住人口、在校学生、婴幼儿等），根据属地管理和“先登记，后缴费”的原则，参加居民医保。
（1）城乡居民原则上在户籍地参加居民医保；
（2）未在户籍地参保的异地常住人口，可凭居住证在居住地参加居民医保；
（3）在校大中专学生以学校为单位在学校所在地参加居民医保；
（4）新生儿可在户籍地或父母居住地参加居民医保；
（5）非从业的港澳台同胞和外籍人员，可凭港澳台居民居住证、护照以及外国人永久居留证在居住地参加居民医保。
4. 居民医保缴费标准是多少？
答：每年缴费标准由国家规定，个人按自然年度缴费，采用以集中征缴为主， 零星缴费为补充的方式。如：2024年居民医保筹资不低于1020元，其中财政补助不低于640元/人，个人缴费标准不低于380元。（次缴费标准根据国家计划年度调整）
（1）集中征缴期内，普通群众按380元/人的标准参保缴费，定额资助对象只缴纳政府资助后剩余个人自缴部分，全额资助对象个人不缴费。
（2）零星征缴期内，普通群众按1020元/人标准参保缴费，并从缴费之日起60日后（不含60日）享受居民医保待遇。资助对象在居民医保集中征缴期结束前认定身份并缴费的，均可享受参保资助；集中征缴期结束后缴费的，只享受动态参保，不享受参保资助。
（3）军人退出现役当年、军人退出现役当年随军未就业配偶，参加居民医保实行全年动态参保，缴费不受集中征缴期限制，按380元/人标准缴纳参保费用，在集中征缴期缴费的，自2024年1月1日起享受居民医保待遇；在零星征缴期缴费的，从缴费之日起享受居民医保待遇。
（4）新生儿出生当年实行90日动态参保。零星征缴期参保缴费的新生儿自出生之日起90日内（含90日）按380元/人缴纳参保费用，使用户籍登记信息参保缴费的从出生之日起享受居民医保待遇，对未使用户籍登记信息办理参保缴费的新生儿，自出生之日起所发生的医疗费用，在监护人完善其身份信息后，可纳入医保报销；出生之日起90日后（不含90日）参保缴费的，按1020元/人缴纳参保费用，并从缴费之日起60日后（不含60日）享受居民医保待遇。
5. 城乡居民医保缴费时间一般是什么时候？
答：具体时间以当年的通知为准，集中征缴期一般为前一年9月到当年2月底之间，零星征缴期一般为当年3月到8月底。
6. 城乡居民医保集中征缴和零星缴费有哪些区别呢？
答：城乡居民医保集中征缴期个人缴费按国家规定的个人缴费标准缴费，且没有待遇等待期。零星征缴期内，个人缴费标准按国家规定的个人缴费标准和财政补助标准之和缴费，且从缴费之日起60日后（不含60日）才享受居民医保待遇。
7. 税务部门提供的居民医保缴费渠道有哪些？
答：城乡居民可通过以下途径，按照规定的个人缴费标准缴纳2024年居民医保参保费：
（1）掌上缴纳方式
①通过微信和云闪付“城市服务”、“贵州税务”微信公众号“享服务”、“贵州医保”微信公众号等缴纳；
②通过工商银行、农业银行、四川天府银行、贵州银行、贵州省农村信用社、遵义新蒲长征村镇银行等手机银行（APP）缴纳。
（2）线下缴纳方式
①通过当地金融便民服务点的农业银行（惠农通）、建设银行（裕农通）、贵州省农村信用社（信合村村通）、贵阳银行（农村金融站互联网终端）、遵义新蒲长征村镇银行（农金通）缴纳；
②将居民医保费款交给村（居、社区等）指定的集中代收代办人员，由其代收后缴纳至税务机关；
③通过税务机关办税服务厅，或农业银行、贵州省农村信用社、建设银行等营业网点柜面缴纳。
8. 特殊困难人员参加居民医保个人缴费享受哪些资助？
答：在每年居民医保集中征缴期内，符合医疗救助条件的困难群众参保缴费，可以享受参保资助。
（1）特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人以及二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸精神障碍患者参加居民医保享受全额资助；
（2）低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口，按个人缴费标准的50%予以资助；
（3）低保边缘家庭成员中年满60周岁以上的老年人、未满18周岁的未成年人和重度残疾人，按个人缴费标准的30%予以资助；
（4）不属于以上特殊人员范围的稳定脱贫人口在2025年以前享受参保资助，2024年资助标准为80元/人，2025年资助标准为60元/人。
9. 居民医保哪些费用不能报销？
按照国家规定，不符合基本医疗保险药品目录、医疗服务项目支付范围的费用不能报销。除此以外，其他不予支付的范围还有：
（1）应当从工伤保险基金中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的；
（5）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
10. 居民医保如何申报门诊特殊疾病？
答：患者在符合条件的二级及以上的定点医疗机构诊断后，满足慢特病规定的办证条件的，可直接在定点医疗机构申请办理慢特病。具体所需资料和流程，可咨询就诊医院医保科（办）经办人员。另外，也可前往参保地医保经办窗口进行办理。
11. 什么是居民大病保险?
答：居民大病保险，是经过基本医保报销后，对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步报销的一项制度。
12. 居民大病保险保障范围有哪些?
答：居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险保障范围一致。符合医保支付范围的费用，达到大病保险起付线以上都可以纳入报销。
13. 居民大病保险需要个人缴费吗?起付线和报销比例是多少?
答：不需要，凡是参加了我省居民基本医疗保险的人员，都可以享受居民大病保险待遇。
我省居民大病保险目前为市（州）级统筹，各统筹地区起付线和报销比例都有差异，起付线在4000—9000元，封顶线分别有20万—50万之间，报销比例最低60%，最高95%，详情可咨询各市（州）医保经办机构。
14. 2003年只缴10元的居民医保费，到了2024年就要缴380元了,为什么？
答：首先，居民医保基金的筹资来源，主要依靠是个人缴费及国家补助，以前10元钱的医保，虽然国家也投入20元，但因筹资水平较低，医保基金池较小，主要用于保障参保人住院待遇，一年最高报几千元，门诊大多不能报销。保障水平非常低下、保障力度也是非常不充分的，难以满足人民群众的就医需求。
20年间，随着经济发展、新药和新医疗技术使用、群众健康意识增强、交通条件改善等因素影响，医疗成本、医疗价格、医保基金支出不断上涨。为适应这种变化，并不断提高参保居民的保障水平和扩大医保报销范围，国家作出了个人参保缴费和财政补助标准逐年适当上调的规定。到2023年，个人缴费标准的提升及国家财政补助加大投入，使得我们居民医保基金池愈加充裕。正是有了这样的底气，2003年—2023年间，医保为解决“看病难、看病贵”的问题，做了大量的改革工作，不仅将普通门诊、慢（特）病门诊、重特大疾病纳入医疗保障范围，还将住院政策范围内基金最高支付限额从最初的几千元提高到了现在的几十万元，报销比例也从40%左右提高到70%左右。
近期，根据贵州省医保局统计，2022年，我省居民医保参保达3700余万人，用于保障居民医保参保人各类医疗待遇的基金支出近313亿元。如按2003年筹资水平，个人加国家共30元计算，我省仅能筹集11亿元左右居民医保基金，实际筹资将比实际支出缩小近28倍，相差302亿元。由此可见，以2003年的筹资水平保障2022年参保群众现实的就医需求是远远不够的。
所以2024年的380元，是为了不断提高居民医保保障水平，减轻参保群众看病就医费用负担而科学设定的缴费标准，让大家实实在在的享受改革释放的红利。况且，医保从启动之初，国家就一直按个人缴费标准的2倍左右，来弥补因个人筹资不足，医保基金支付产生的缺口风险。2024年，个人缴380元,国家也将按不低于640元/年/人的标准进行补助。
15. 能同时参加居民医保和职工医保吗？
答：两种医保制度只能同时选择一种进行参保。
居民医保转职工医保，需要先停保居民医保，才可办理职工医保参保。职工医保转居民医保人员，实行90日动态参保政策。以2024年为例，参加职工医保的人员，可在职工医保暂停缴费后90日内（含90日）参加居民医保，按380元/人标准缴纳参保费用，并从缴费之日起享受居民医保待遇；超过90日（不含90日）缴费的，按1020元/人标准缴纳参保费用，并从缴费之日起60日后（不含60日）享受居民医保待遇。
16. 新生儿如何参加居民医保？
答：新生儿出生当年实行90日动态参保。
零星征缴期参保缴费的新生儿自出生之日起90日内（含90日），使用户籍登记信息参保缴费的，从出生之日起享受居民医保待遇。
未使用户籍登记信息办理参保缴费的新生儿，自出生之日起所发生的医疗费用，在监护人完善其身份信息后，可纳入医保报销；出生之日起90日后（不含90日）参保缴费的，从缴费之日起60日后（不含60日）享受居民医保待遇。
17. 职工医保怎么缴费？
答：所有用人单位都必须参加职工医保，用人单位应当自用工之日起三十天内，给员工缴纳医疗保险。
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，职工每月需按本人工资收入的2%缴纳。职工个人缴纳部分，由用人单位在其工资中代扣代缴。
18. 职工医保的缴费年限是多久，为什么有些人不一样？
答：贵州省职工医保缴费年限分为三类：
一是各统筹地区职工医保启动前已经参加工作的，职工医保缴费总年限不少于10年，且贵州省内职工医保实际缴费年限不少于10年。
二是各统筹地区职工医保启动后至2016年12月31日前参加工作的，职工医保缴费总年限不少于15年，且贵州省内职工医保实际缴费年限不少于10年。
三是2017年1月1日以后参加工作的，职工医保缴费总年限不少于25年，且贵州省内职工医保实际缴费年限不少于10年。
19. 已达到法定退休年龄，但缴费年限不满足规定年限该怎么办?
答：按照贵州省职工医保缴费年限政策规定，职工医保参保人员达到法定退休年龄或已办理城镇职工养老保险退休手续，职工医保缴费年限未达到规定年限的，可以一次性趸缴或顺延缴费至规定年限，达到条件后才可以享受退休医保待遇，具体趸缴或延缴标准按参保地政策规定执行。
20. 灵活就业人员是否可以参加职工医保？缴费基数和缴费比例是多少？
答：可以。个体经营、新就业形态等灵活就业人员可以结合自身实际情况，以个人身份参加职工基本医疗保险（即灵活就业人员医疗保险），缴费由个人承担，可在参保地全口径城镇单位就业人员平均工资的60%-300%之间选择适当的缴费基数，缴费比例按照参保地规定执行，具体标准可向参保地医保经办机构或拨打12393医保服务热线咨询。
21. 职工医保个人账户是什么？
答：按照国家规定，职工医保基金实行统账结合的制度模式，即职工医保基金由统筹基金和个人账户资金构成。
个人账户资金的划入标准按在职和退休区分有所不同，在职人员个人账户资金由个人缴费形成，退休人员从统筹基金按一定比例划入。个人账户主要用于支付参保人在医保定点零售药店购买药品的费用，以及在医保定点医疗机构门诊、住院就医时经医保统筹基金报销后剩余个人负担部分的费用。
22. 参加了职工医保，就医看病能报销多少？
答：职工医保报销主要分为普通门诊、慢特病门诊和住院三种形式。
普通门诊报销，每年在门诊就医的医疗费用达到150元起付标准以上的，可以启动医保统筹基金报销，一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构政策范围内支付比例分别为70%、60%、50%左右，每年度可报销2000元。
慢特病门诊主要是终身或长期须在门诊治疗，经过门诊用药治疗后病情受控制或好转的常见病、多发病、重大疾病，目前省级先行统一了32个病种，各统筹区还有一些省级未统一的本地病种继续执行，待遇总体参照住院报销比例给予保障。
目前医保的住院政策还处于市级统筹阶段，各个统筹区报销有一定差异，且在不同级别的医疗机构报销实行不同报销比例，总体报销比例在80%左右，若您想了解所在统筹区具体医保报销政策，可在就诊前咨询当地医保经办机构或拨打12393医保服务热线。
23. 高血压、糖尿病患者可享受哪些门诊待遇？
答：如果城乡居民是轻症、单纯的高血压和糖尿病（简称“两病”），可以享受居民医保“两病”门诊用药专项保障，不设起付线，参保年度内高血压支付限额800元，糖尿病支付限额1200元，同时合并高血压和糖尿病的支付限额为2000元。支付比例为：一级及以下医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构70%。职工医保轻症“两病”可以通过个人账户支付和普通门诊统筹报销。
如果是高血压并靶器官损害、糖尿病并靶器官损害，可以享受慢特病保障待遇，职工年度支付限额为12000元，居民8000元，支付比例与参保地住院待遇一致。
24. 按照目前政策规定，必须在贵州省内缴费年限达到相关规定后才能办理医保退休，请问省外缴费年限有何意义？
答：根据社会保险法、国家医保关系转移接续暂行办法和贵州省缴费年限政策等有关规定，职工医保参保人员跨省流动就业转移职工医保关系至贵州省各统筹地区的，按照国家规定办理医保关系转移接续手续，省外职工医保实际缴费年限合并计算为职工医保缴费总年限。因此，在省外的缴费年限是得到认可并计入了缴费总年限。
同时，为了确保医保制度的可持续性，我省规定了享受退休医保待遇的条件：一是职工医保参保人员必须达到法定退休年龄或已办理城镇职工养老保险退休手续；二是职工医保缴费年限必须符合下列条件之一：
（一）各统筹地区职工医保启动前已经参加工作的，职工医保缴费总年限不少于10年，且贵州省内职工医保实际缴费年限不少于10年。
（二）各统筹地区职工医保启动后至2016年12月31日前参加工作的，职工医保缴费总年限不少于15年，且贵州省内职工医保实际缴费年限不少于10年。
（三）2017年1月1日以后参加工作的，职工医保缴费总年限不少于25年，且贵州省内职工医保实际缴费年限不少于10年。
25. 门诊慢特病病种范围？
答：目前，慢特病主要还是由市（州）确定，各市（州）慢特病病种范围存在差异，病种主要包括恶性肿瘤、高血压、糖尿病、尿毒症等常见、多发、费用较高的疾病。
为更好的满足我省慢特病患者就医诊疗需求，进一步减轻慢特病患者经济负担，2021年，省医保局印发了《关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》（黔医保发〔2021〕49号），将31个病种纳入了全省统一保障范围，执行统一的病种名称、办证条件、待遇标准。具体病种可在贵州省医疗保障局官网查看，或拨打12393医保服务热线咨询。
26. 门诊慢特病就诊产生的医疗费用如何报销？
答：如果是在参保地就医，产生的医疗费用可直接报销，结算时只需支付医保报销后应由个人承担的费用。年度起付线为150元，支付比例同参保地住院报销一致，支付限额每个病种不同，具体支付限额可在贵州省医疗保障局官网查看，或拨打12393医保服务热线咨询。
如果是在异地就医，目前，按照国家医保局有关门诊异地就医相关规定，暂开通高血压并靶器官损害、糖尿病并靶器官损害、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、艾滋病、结核病（简称7个慢特病）门诊省内跨市（州）异地就
医直接结算。7个慢特跨市（州）异地就医，需先备案到就医地1家已接入贵州省异地就医平台联网定点医疗机构，在备案定点医疗机构发生的相应慢特病门诊费用可直接报销。
27. 大病保险、医疗救助报销流程及比例？
答：参保人在医保定点医疗机构就医治疗时，向定点医疗机构出示有效参保凭证（医保电子凭证、社会保障卡或身份证），办理就医手续，结算医疗费用时，信息系统会根据相应的政策标准，自动计算基本医保、大病保险和医疗救助报销金额，予以现场报销，一般情况下参保群众无需单独申请大病保险以及医疗救助。因各种特殊情况（比如网络原因）等未能在医疗机构获得直接结算的，参保人可持就医票据等到参保地医保经办机构申请报销基本医保、大病保险和医疗救助。
普通参保人慢特病及住院就医费用经基本医保报销后，剩余政策范围内费用达到参保地规定的大病保险起付线以上的，按不低于60%的比例报销。
特困人员、低保对象等困难群众慢特病及住院就医费用在基本医保、大病保险的基础上还可以享受医疗救助，经基本医保、大病保险报销后剩余政策范围内个人自付费用，特困人员费用按100%比例救助，低保对象、监测对象按70%比例救助，低保边缘家庭按60%比例救助，经认定的因病致贫重病患者按50%比例救助。
28. 为什么城镇职工和城乡居民的慢特病种不一致，部分病种城乡居民能办而城镇职工不能办？
答：城镇职工和城乡居民是两种不同的医疗保险制度，缴费额度、缴费方式和待遇水平都有差异。
在医保局成立以前，我国有三种基本医疗保险制度：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，三种保险制度保障方式都有差异。
从当前各市（州）来看，职工的慢特病门诊保障制度从建立之初到现在没有太大的变动，而城镇居民和新型农村合作医疗于2020年整合成城乡居民基本医疗保险后，慢特病门诊保障制度也进行合并调整，但和城镇职工也会有差异。
为了平衡职工和居民慢特病病种差异，2021年省医保局印发了《关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》，统一了31个病种，职工和居民执行统一的病种的名称、办证条件、复审规定。下一步，医保部门将进一步完善我省的慢特病门诊保障制度，继续推动职工和居民慢特病病种的统一。
29. 起付线是什么？为什么要有起付线？为什么每个级别医院的起付线不一样？
答：起付线俗称“门槛费”，是医保基金的起付标准，它指参保人发生医疗费用后，首先要自付一定额度的医疗费用，超出此额度的费用才纳入医保基金报销。
设置起付线的原因：当前我省城乡居民普通门诊基本不设置起付线，只有慢特病和住院才设置了一定的起付线，设置起付线的原因主要有以下几点：
（1）普通的感冒、发烧等基础病在门诊就可以解决，不会影响参保人员的就医。
（2）可以降低医保基金的负担。医保基金制定的基本原则是以收定支、收支平衡、略有结余，让个人适当地负担一部分，可以有效增强参保人的费用意识，顺应“参保人员个人和医保基金合理分担住院费”的医保制度的改革要求。
（3）可以一定程度上约束门诊挤住院、小病大养等浪费医疗费的行为。
（4）可以集中资源救大病。一般来讲，花费越高，医保的报销金额就越高。起付线能够节约下来的资源，能够救治更有需要的群体，让医保的覆盖面更大一些。
按照医疗机构级别设置起付线的原因：主要是为了引导病人尽可能选择在基层医疗机构住院，提高基层医疗资源利用率，所以我们省参照本地医疗水平，由低到高的设置一级及以下医疗机构到三级医疗机构起付线。
30. 为什么慢特病门诊有150元门槛费？
答：当前，我国医疗保险制度仍坚持保基本、可持续的原则，起付线、支付比例、封顶线也是基本医疗保险的三大基本要素，无论是住院、还是门诊慢性病，设置起付线也是全国的通行做法。
在制定全省统一31个慢特病政策时，结合我省基金承受能力，考虑患者个人负担，经过测算后，确定了150元/人/年的慢性病起付线，参保人每年年初检查购药产生的医疗费用累计超过150元后就可享受报销待遇，并非每次检查购药的医疗费用都要达到150元后才报销。
31. 职工医保普通门诊统筹待遇为什么有150元门槛费？
答：职工统筹门诊设置起付标准（俗称门槛费），更能强化个人费用节约意识，主动避免一些不合理收费、不必要检查行为的发生，既可遏制浪费，又可以节约医疗资源，防止小病大养，出现医疗资源挤兑现象，让医保基金使用效率更高、互助共济性更强。
贵州省职工统筹门诊设置150元的起付标准，主要是考虑统筹基金的支付能力、参保人的负担能力等综合确定的，参保职工在一个年度内，累计达到150元以上的门诊费用，就可以进行统筹基金支付。
32. 门诊共济使用细则？
答：2022年9月起，我省已实现个人账户家庭共济使用，职工医保个人账户的资金，原来是限职工本人使用，现在可以共享给参保职工的配偶、父母、子女共享使用。
我省职工医保参保人可以通过登录贵州医保APP、贵州医保微信公众号线上自助方式，或线下到医保经办窗口，与家庭成员创建绑定关系。建立绑定关系后，家庭成员在省内定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用都可以共济支付，也可以用于缴纳家庭成员参加我省城乡居民医保的费用以及购买与基本医疗保险相衔接的普惠性商业健康保险产品。
33. 产前检查和生育费用报销待遇？
答：从2023年10月1日起，职工产前检查为1200元/人/年，报销比例为90%。居民产前检查为600元/人/年，报销比例和普通门诊统筹待遇保持一致。
计划生育手术、住院分娩的报销待遇，省级未进行统一，各市（州）也有差异，具体可咨询参保地医保经办机构。
34. 生育津贴为什么要在休完产假后才能申领？
答：职工参加生育保险个人不缴纳生育保险费，由用人单位缴纳，参加生育保险后享受生育医疗待遇和生育津贴待遇。
在核定生育津贴发放标准时，产休假天数是最重要的核算基数，只有待女职工休完产假复工后，用人单位才能核定其具体的产休假天数，从而申报发放相应天数的生育津贴。
35. 男职工按照规定缴纳了生育保险，男职工享受的15天陪产假为什么不能享受生育津贴？
答：《中华人民共和国社会保险法》第六章第五十六条规定，职工有下列情形之一的,可以按照国家规定享受生育津贴:
（一）女职工生育享受产假；
（二）享受计划生育手术休假；
（三）法律、法规规定的其他情形。
故男职工只有在个人实施计划生育手术休假后，可以申请休假天数的生育津贴，不能因陪产假15天享受生育津贴。
36. 办理生育津贴所需要提供的材料有哪些？
答：1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
2.病历资料；
3.参保人员银行账号；
4.医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门获得出生医学证明等，由办理人提供，无法提供的，需提供个人承诺书。
不超过20个工作日办结。
37. 什么是国家组织药品和医用耗材集中带量采购？
答：集中带量采购主要是由国家医保局等部门组织各省形成采购联盟，按照“带量采购、量价挂钩、以量换价”的原则，通过“打包团购”的方式汇总全部医疗机构报送量，企业按量报价，中标后直接向医疗机构供应药品、医用耗材，减少了中间流通环节费用，价格大幅下降，极大减轻患者医药费用负担。
2018年11月14日，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，药品集中带量采购在全国落地；2020年初开始，国家医保局正式启动医用耗材领域的集中带量采购，成效显著。
38. 国家集采药品、医用耗材质量有保障吗？
答：通过集中带量采购，药品、医用耗材价格大幅下降了，但是产品还是原来那个产品，只是斩断了过去中间环节的层层加价，质量并没有变化，即保证“同质不同价”，并且医疗机构与耗材生产企业签订集采协议，明确中选企业是保障质量和供应的第一责任人。
同时，药品监管职能部门强化中选产品的监督检查和质量抽检，确保降价不降质。从目前情况看，国家集采药品、医用耗材的价格大幅下降，且质量非常稳定，患者完全可以放心使用。
39. 药品、医用耗材集中带量采购给我省群众带来哪些红利？
答：（1）相关患者药品、医用耗材费用明显降低。
目前我省药品、医用耗材已落地使用国家集采11个批次和省际联盟26个批次，共计529个药品、23类医用耗材，平均降幅超过60%。药品品种不仅满足常见病、慢性病、急抢救等临床需求，还聚焦癌症、罕见病、器官移植等病种，为不同疾病患者提供了多种用药选择。
比如，国家集采第七批的抗癌药苹果酸舒尼替尼胶囊（12.5mg/片），每片价格从155元降到8.8元，降幅达94%，按照日常用量计算，患者一个月的用药费用从一万八千多元降到一千多元；又如，国家集采第八批的治疗甲型流感的磷酸奥司他韦干混悬剂（0.36g/瓶），每瓶价格从153元降到24.8元。
再如，集采医用耗材关节置换手术中使用的髋关节，价格平均从35000元降至7000元左右，一例手术可为患者节约28000元；在冠状动脉介入治疗中使用的冠脉药物涂层球囊，价格平均从20000元降至6300元左右，一例手术可为患者节约13700元。
（2）群众用药质量得到提高。
带量采购将50%～80%的市场采购量给予通过仿制药质量和疗效一致性评价的药品，实现了“提质降价”，并采取各项配套措施确保优先使用。从运行情况来看，通过一致性评价药品占同一通用名药品采购量的比例大幅度提高，降价效应和替代效应叠加，全省群众用药质量水平明显提升。
40. 国家集采药品哪里能买到？医保如何报销？
答：我省患者可到全省各级公立医疗机构、军队医疗机构、乡镇卫生院等购买集采中选药品。医疗机构药品是根据临床需求来配备，不是所有集采中选药品均必须配备。
集采中选药品只是降低了价格，并不影响患者本人的医保待遇，患者使用集采中选药品，报销比例与现行医保政策一致。在使用中选药品时，住院病人和门诊病人分别按照住院、门诊的医保待遇进行报销。
41. 违法违规使用医保基金具体是指哪些行为？
答：主要分为定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、职业骗保团伙四类。
1.定点医药机构：
（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；
（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（3）虚构医药服务项目；
（4）分解住院、挂床住院；
（5）不执行实名就医和购药管理规定,不核验参保人员医疗保障凭证；
（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（9）其他骗取医保基金支出的行为。
2.定点零售药店：
（1）串换药品,将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；
（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（5）与购买人串通勾结,利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；
（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；
（7）其他骗取医保基金支出的行为。
3.参保人员：
（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；
（2）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
（4）其他骗取医保基金支出的行为。
4.职业骗保团伙：
（1）违反医保政策,帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件,或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；
（2）非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；
（3）协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；
（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
42. 异地就医过程中容易发生的违法违规行为？
答：（1）定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；
（2）定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；
（3）定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；
（4）定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。
43. 医疗保障基金主要涵盖哪些？《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于哪些险种基金范围？
答：医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险以及医疗救助等专项基金。
《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
44. 《医疗保障基金使用监督管理条例》对基金使用各相关主体提了哪些要求？
答：明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。
一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。
二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。
三是定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。
四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。
五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
45. 《医疗保障基金使用监督管理条例》中定点医药机构有哪些法律责任？
答：1.第三十八条规定：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（1）分解住院、挂床住院；
（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（7）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
2.第三十九条规定：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（1）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
（2）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
（3）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
（4）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
（5）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
（6）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
（7）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
3.第四十条规定：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（3）虚构医药服务项目；
（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
4.第四十三条规定：定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。
46. 《医疗保障基金使用监督管理条例》中对参保人员有哪些法律责任？
答：第四十一条规定：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
2.重复享受医疗保障待遇；
3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
47. 《医疗保障基金使用监督管理条例》中对医疗保障经办机构有哪些法律责任？
答：1.第三十六条规定：医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（1）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；
（2）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；
（3）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。
2.第三十七条规定：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
3.第四十二条规定：医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
4.第四十六条规定：医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
5.第四十七条规定：医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
48. 哪些情况需要办理异地就医备案？
答：省内跨市（州）就医（住院）不需要办理异地就医备案，省外就医需要办理异地就医备案。主要包括：
1.异地安置退休人员。退休后在异地定居人员。比如，回原籍居住的退休人员，退休前在工作地参保，现在退休回原籍居住了。
2.异地长期居住人员。在异地居住生活人员。比如，退休后到省外其他城市随子女居住的人员。
3.常驻异地工作人员。用人单位派驻异地工作的人员。比如，驻外办事处长期在外的工作人员，以及外出务工和来我省就业创业的人员。
4.异地转诊人员。因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗水平有限，需要到省外就医的人员。
49. 如何办理异地就医备案？
答：1.省内异地就医。我省参保人员，离开参保所在市（州），到省内其它市（州）医保定点医疗机构就诊，不再办理备案或者转诊转院手续，直接使用医保电子凭证、社保卡等，就能实现基本医保、大病保险、医疗救助和个人账户直接结算。
2.跨省异地就医。我省参保人员，到省外医保定点医疗机构住院，需要通过国家医保服务平台APP、贵州医保APP、贵州医保微信公众号或者拨打参保地医保经办机构电话进行备案，备案时不需要具体就诊的定点医疗机构名称，只需备案到前往的定点医疗机构所在城市即可。
特别提醒，高血压、糖尿病、透析、肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗5个特殊病种，异地就医前需要备案到就医地的一家定点医院。职工医保跨省药店购药不需要备案。
50. 哪些是跨省异地就医直接结算的定点医院？如何查询？
答：目前全国住院费用跨省联网定点医疗机构约有6.88万家，全国普通门诊费用跨省联网定点医疗机构约有38.21万家。可通过国家医保服务平台APP、贵州医保APP、贵州医保微信公众号进行异地就医定点医疗机构信息查询。
51. 异地就医需要携带什么证件？能否更改或取消？
答：需要携带医保电子凭证或者社会保障卡、身份证。
需要更改异地就医定点医疗机构的参保人员，或已完成治疗返回参保地居住或继续就医的参保人员，都可以通过国家医保服务平台APP、贵州医保APP、贵州医保微信公众号或者拨打参保地医保经办机构电话，更改或取消异地就医备案。
52. 异地就医忘记备案怎么办？
答：异地就医时忘记备案，可在出院结账前，通过国家医保服务平台APP、贵州医保APP、贵州医保微信公众号或者拨打参保地医保经办机构电话进行补备案后直接结算。
如果已经自费结算出院，可进行补备案后，携带医院收费票据、费用明细清单、门诊处方明细或出院小结，回参保地医保经办机构手工（零星）报销。
53. 通过手机进行异地就医备案登记，如何操作？（国家医保服务平台手机APP篇）
答：登录国家医保服务平台手机APP，在首页在线办理点击”“异地备案”→异地就医备案申请→去备案→选择参保地、就医地和备案类型→去备案→阅读异地就医自助开通告知书后点击“我已阅读，开始备案”→填写自助开通开始日期、自助开通结束日期、联系人姓名、电话、地址，完成备案个人承诺电子签名点击“提交备案”即可。
注意事项：
1.备案类型根据本人情况，可选择异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊就医或其他跨省临时外出就医；
2.海南省不区分具体城市，直接选择海南省即可；
3.就医地选择到就医城市即可，不用选择具体医院名称，该城市所有开通异地结算的医疗机构均可异地就医直接结算；
4.就医地选择所在省的省会城市时，部分省份未体现省会城市名称，请选择某某省（区）本级。
54. 通过手机进行异地就医备案登记，如何操作？（贵州医保手机APP篇）
答：登录贵州医保手机APP，在首页选择点击“服务”→医保业务办理“跨省异地就医备案”→“异地就医备案新增”→填写或选择姓名、身份证号、人员类别、就医开始时间、备案类型、备案地区等信息后，点击“提交”即可。
注意事项：
1.备案类型根据本人情况，可选择异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊就医或其他跨省临时外出就医；
2.海南省不区分具体城市，直接选择海南省即可；
3.就医地选择到就医城市即可，不用选择具体医院名称，该城市所有开通异地结算的医疗机构均可异地就医直接结算；
4.就医地选择所在省的省会城市时，部分省份未体现省会城市名称，请选择某某省（区）本级。
55. 通过手机进行异地就医备案登记，如何操作？（贵州医保微信公众号篇）
答：打开贵州医保微信公众号，在首页选择点击“医疗服务”→服务→业务办理“省外异地就医备案”→填写或选择姓名、身份证号、人员类别、开始就医时间、备案类型、备案地区等信息后，点击同意跨省异地就医住院即时结算知情同意书，点击“提交”即可。
注意事项：
1.备案类型根据本人情况，可选择异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊就医或其他跨省临时外出就医；
2.海南省不区分具体城市，直接选择海南省即可；
3.就医地选择到就医城市即可，不用选择具体医院名称，该城市所有开通异地结算的医疗机构均可异地就医直接结算；
4.就医地选择所在省的省会城市时，部分省份未体现省会城市名称，请选择某某省（区）本级。
56. 通过手机取消异地就医登记备案，如何操作？（国家医保服务平台手机APP篇）
答：登录国家医保服务平台手机APP，在首页在线办理点击”“异地备案”→异地就医备案申请→备案记录→自助开通，选择需要取消的备案信息，点击“取消备案”→点击“确定取消”即可。
注意事项：
通过国家医保服务平台手机APP备案的异地就医信息，请仍然使用国家医保服务平台手机APP取消。
57. 通过手机取消异地就医登记备案，如何操作？（贵州医保手机APP篇）
答：登录贵州医保手机APP，在首页选择点击“服务”→医保业务办理“跨省异地就医备案”→“异地就医备案取消”→选择需要取消的备案信息，点击“取消”即可。
注意事项：
通过贵州医保手机APP或贵州医保微信公众号备案的异地就医信息，请仍然使用贵州医保手机APP取消。
58. 如何查询医疗机构是否开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗的门诊慢特病跨省直接结算？
答：方法一：查询具体医院。
登录国家医保服务平台手机APP，在首页查询服务点击“异地联网定点医药机构查询”→选择就医城市，输入拟就诊医院名称，点击“搜索”→查看该医院门诊慢特病开通情况。
方法二：查询开通门诊慢特病跨省结算的全部医院。
登录国家医保服务平台手机APP，在首页查询服务点击“异地联网定点医药机构查询”→选择就医城市→点击“更多筛选”→选择开通类别为“门诊慢特病”点击“确定”。
59. 什么是医保药品目录？
答：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》简称医保药品目录，医保药品目录内的药品，按各统筹区起付线和封顶线等报销规定，由基本医疗保险基金支付。医保药品目录由国家医保局统一制定和调整。
国家医保局已建立动态调整机制，原则上每年调整一次，将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入目录范围内进行管理。
60. 医保药品目录中标注的“甲”“乙”是什么意思？
答：基本医疗保险出于管理需要，将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。
甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，按规定比例报销。
乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时，要先行支付一定比例的个人自付费用后，余下费用再纳入报销范围，按规定比例报销。
简单来说：医保报销的钱=【（甲类药品的全部费用+乙类药品扣除个人先行自付部分+其他符合医保规定政策报销范围内的费用）-起付线】×相应报销比例
61. 什么是特殊药品管理？
答：特殊药品是指价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确、限定用量的药品，目前，我省有伊马替尼口服常释剂、甲磺酸奥希替尼片、利妥昔单抗注射剂等215种药品属于特殊药品。
根据《贵州省医疗保障局关于做好基本医疗保险特殊药品使用管理的通知》（黔医保发〔2019〕79号）（查询：https://ylbzj.guizhou.gov.cn/zwgk/xxgkml/jcxxgk/zfwj/sjwj/202107/t20210723_69216551.html））文件规定，符合特殊药品用药条件的参保患者，凭本统筹区内指定医师开具的特殊药品用药处方，在定点医疗机构或特殊药品医保药店购药，其特殊药品费用方可纳入医保基金支付范围。
特殊药品个人先行自付比例执行全省统一政策，有明确规定的按规定执行，未明确规定的按甲类或属地乙类执行，具体详见《贵州省基本医疗保险特殊药品一览表》。
62. 患者使用特殊药品需要什么认定程序？
答：参保患者使用特殊药品前须进行用药条件认定。由参保患者持疾病诊治资料到本统筹地区被委托医院向指定医师提请办理,填报《贵州省医疗保险特殊药品用药条件认定表》。
资料初审通过后，由医院医保科（办）在医保信息系统中录入相关信息，确认需要使用的特殊药品，并提交医保经办机构复审。申办资料由医院医保部门留存备查。
符合特殊药品用药条件的参保患者，凭本统筹区内指定医师开具的特殊药品用药处方在定点医疗机构或特药医保药店购药，其特殊药品费用方可纳入医保基金支付范围。
